Fiche AEMO, milieu ouvert

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Structure et agent

IPJS*

Nom de la structure*

Prénom et nom de l'agent en charge du dossier*

Identification du mineur

N° d'ordre du mineur ou jeune majeur

Numéro matricule du mineur ou jeune majeur*

Prénoms*

Nom*

Date de naissance* Si la date exacte est inconnue, choisir le 31 décembre de l'année de naissance.

Lieu de naissance

Sexe*

Département de provenance Si le mineur est étranger, choisir le pays en bas de liste.

Zone

Quartier ou village

Nature du dossier

Date de l'accueil*

Motif de l'accueil* Voir le tableau 4 du canevas statistique.

Catégorie*

Sous OGP

Date de l'OGP À remplir si le mineur est sous OGP.

N° de l'OGP

À régulariser À remplir si le mineur n'est pas sous OGP.

Santé, parents et civilement responsable

État de santé

Maladies ou handicaps déclarés

Profession du père

Profession de la mère

Prénom et nom du civilement responsable

Adresse et contacts du civilement responsable

Typologie de famille

Situation matrimoniale des parents

Statut professionnel des parents ou du CR

Niveau d'instruction des parents ou du CR

Nationalité des parents ou du CR

Observations sur la famille

Prise en charge

Offre ou assistance principale

Orientation

Offre scolaire ou section Primaire ou secondaire si scolaire, filière ou atelier si professionnelle.

Mineur en conflit avec la loi

Décision du Procureur

Nature de l'infraction

Décision du TPE

Placement

Entité bénéficiaire du placement

Date de placement dans la structure d'accueil

Motif de placement dans la structure d'accueil

Fin de mesure et réinsertion

Modification

Date de modification

Motif de fin de mesure À remplir si une modification est intervenue.

Accompagnement à la réinsertion et à l'insertion professionnelle

Suivi des majeurs en milieu ouvert

Type de dossier

Mode d'aménagement des peines

Lieu de placement

Changer de canevas